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    內熱針治療強直性脊柱炎的臨床應用研究

    2021-12-28 17:15:01 醫用臭氧治療儀_三氧治療儀_內熱式針灸治療儀_內熱針治療儀-前沿醫療 閱讀

    內熱針治療強直性脊柱炎的臨床應用研究

    王開龍1 張運玉(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院康復醫學科;2 廣西中醫藥大學第一臨床醫學院)

    強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)為臨床常見的疑難疾病,是以骶髂關節炎及中軸關節病變為特征的慢性炎癥性疾病,是脊柱關節病的最常見類型。其病變主要累及脊柱、骶髂關節,晚期可發生髖關節、脊柱強直,最終導致患者勞動能力、肢體功能和生活功能等方面出現嚴重損害,甚至導致殘疾。內熱針療法作為一種新興的治療骨關節及軟組織疼痛疾病的手段,逐漸得到推廣。該療法又稱骨骼肌內熱針血管重組術、骨骼肌內熱針打孔治療,其不僅彌補了溫針灸和其他針刺方法的不足,而且能達到持久的肌肉松弛效果,對各種軟組織及骨關節疼痛疾病具有較好的療效。該療法安全性較高、操作簡便、療效佳,有較好的臨床應用前景。但目前臨床對內熱針治療 AS 的報道仍較少?,F結合筆者的臨床治療體會,對內熱針療法在 AS 中的應用研究進行探討,以為 AS 的臨床治療提供參考。

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    AS的現代醫學理論認知

    1.1 流行病學 

    根據調查發現,AS 在不同的國家其患病率有一定的差異,我國為 0.22% ~0.30%,男女比例(2.0 ~3.0) :1,以男性發病為主,80%的患者發病年齡<30 歲,且 男性發病年齡較女性約早4 年 。

    1.2 發病機制

    AS 的發病機制至今尚未完全明確,其發生與機體炎癥和免疫應答有關,炎癥狀態下的機體會產生多種細胞因子進行調節,常見肌腱起始端炎癥部位受到淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞浸潤,其附近的骨髓腔也出現水腫和受到浸潤,主要考慮與遺傳、免疫功能紊亂及環境等因素相關。目前已有研究證實,AS 的發病與人類白細胞抗原高度相關且具有明顯的家族聚集傾向性 。

    1.3 臨床特點及表現 

    AS 的顯著特點是中軸肌端炎和滑膜炎的高發生率,導致骶髂關節及脊柱的纖維化和晚期的骨性強直。但是 AS 具有發病隱匿、病程長、易反復發作的特點,其早期無明顯表現,隨著病情變化,可出現炎性腰背痛。炎癥相關的疼痛為 AS 脊柱受累時的主要表現,約 75% 的 AS 患者初期為輕微的非特異性腰骶部疼痛,部分患者隨著骶髂關節炎癥的加重,由腰骶部逐步向上累及胸椎和頸椎,導致脊柱結構被破壞,出現脊柱僵硬和活動度下降,甚至外周關節炎及關節外表現等癥狀 。

    1.4 臨床分期 

    AS 按病理結合臨床可分為三期:Ⅰ期為早期附著點炎期;Ⅱ期為中期軟骨破壞期;Ⅲ期為晚期關節強直期。骶髂關節炎是 AS 的特征性表現,依據骶髂關節炎的 X 線片表現可分為5 級,也可以綜合 AS 患者的影像學、臨床癥狀、體征及預后等各方面情況將 AS 進一步細分:(1)隱匿期(早期);(2)進展期(中期);(3)強直期(晚期),包括纖維性強直期、骨性強直期。

    AS的中醫藥理論認知

    2.1 中醫病名 

    祖國醫學將 AS 歸屬于痹證的范疇?!端貑枴け哉摗?/span>里描述“所謂痹者,各以其時,重感于風寒濕之氣也”“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,說明了痹證初以風寒濕之邪侵襲為主,隨著痹癥加重,腰骶部肌肉疼痛逐漸向疼痛合并關節僵硬發展;“骨痹不已,復感于邪,內會于腎”,病邪由經絡而遷延臟腑,出現臟腑痹的證候。因此,AS 在病位上又屬于“骨痹”“腎痹”?!肚Ы鹨矸健?/span>將骨痹描述為“手不能舉,腫痛而逆”?!端貑枴け哉摗?/span>認為:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭?!边@體現了 AS 以脊柱及四肢活動不利、脊柱佝僂為主的臨床表現。另外,名老中醫沈丕安教授則認為“督脈為病,脊強反折”,故將 AS 歸屬于“督脈痹”。閻小萍則認為其“筋失榮潤,骨失淖澤,而形成大僂之疾”。

    2.2 病因病機及治療原則 

    現代中醫大多認為 AS發病多因先天稟賦不足,腎陽虧虛,瘀血內阻督脈,加之后天風寒濕熱痰瘀等邪氣侵襲人體,內外合病,經脈閉阻,氣滯血瘀,則發為此病。秦之楨在《癥因脈治》中認為,腎痹的病因病機為“骨枯而髓虛,或不慎房勞,精竭血燥,則筋骨失養,……而腎痹之癥作矣?!蹦壳?AS 的中醫分型有很多,但主要以“腎虛督空”的病因病機來分型,腎虛為本,外邪侵襲為標實,虛實夾雜。同時,因“腰為腎之府”“腎主骨生髓”,故可見腰痛、脊柱僵硬強直變形、運動功能障礙等,這也與現代醫學中對于 AS 的臨床表現不謀而合。AS 以溫陽補腎、祛邪通絡止痛為治療原則。

    AS的治療方案

    AS 的病程演變個體差異很大,其特征是癥狀自發緩解和加重交替出現,一般預后較好,有自限性。對于病情快速發展的患者,無論是現代醫學還是祖國醫學,目前的治療效果均不確切,主要以緩解疼痛、避免致殘為基本目標。

    3.1 AS 的現代醫學治療概況 

    目前尚無完全根治AS 的方法,但能通過早期診斷及干預控制病情變化。西醫治療手段主要是通過藥物、非藥物和手術改善炎癥反應,緩解疼痛,恢復患者身體功能。李新政等發現,甲潑尼龍聯合甲氨蝶呤治療 AS 不僅可明顯抑制炎癥反應,減少炎癥細胞因子的產生,且安全性較高。王宏華等和仲麗媛等則選擇非藥物治療手段治療,發現康復運動能提高 AS 患者的功能狀態及生存質量。而對于嚴重脊柱關節破壞導致畸形的AS 患者,手術治療也具有一定的效果。

    3.2 中醫的治療概況及內熱針治療 

    中醫強調辨證論治,在 AS 的臨床治療中方法多樣。內治法以中內服為主,外治以傳統針灸、小針刀、艾灸等為主。中醫在調理改善患者體質、緩解疼痛方面獨具特色,且相比西醫具有成本較低、副作用小等優點。內熱針療法則是在中醫傳統療法基礎上的一種創新,融入了現代軟組織外科學的理念,較常規的針灸方法具有一定優勢。內熱針療法的優勢如下。

    3.2.1 從現代醫學角度分析治療效應 

    AS 的不同時期其在 X 線、CT 及 MRI 影像學上都有不同程度的脊柱及關節損傷等表現,最早的變化發生在骶髂關節,表現為關節滑膜及軟骨的炎癥,晚期為骨質破壞,可見廣泛而嚴重的“竹節樣脊柱”而出現脊柱僵直,難以恢復正常的生理功能位置。胡星榮等過免疫組化染色驗證了 AS 患者豎脊肌中存在炎癥細胞浸潤伴隨局灶性肌纖維壞死。張金晨等對比兩種不同直徑內熱針(0.5 mm、1.1 mm)對骨骼肌慢性損傷血流速度的影響,證實了內熱針不僅改善了骨骼肌慢性損傷的血液循環,促進軟組織的修復,而且直徑較大的內熱針改善血流速度的效果更佳,這是直徑非常小的普通針刺的毫針針具無法比擬的。與普通針刺按照穴位扎針的方法有所不同,內熱針針對病灶并根據軟組織分布規律特點,通過密集布針打孔,松解病灶痙攣;持續恒溫加熱,促進損傷部位血流速度,修復損傷組織。因此,內熱針治療 AS 的治療靶點比較精準。

    3.2.2 從中醫的病因病機角度分析治療效應 

    AS的病因病機為“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹”,初以風寒濕之邪侵襲為主,痹證日久,陽氣不足,肝腎虧虛,病邪由經絡而遷延至臟腑,轉變為“骨痹”“腎痹”。內熱針治療是在銀質針針刺、針灸和溫針灸等治療方法的基礎上提出的一種創新治療手段,針具內有發熱絲,通過機器可以恒定控制從針體到針尖的治療溫度。而傳統溫針灸不能恒溫控制,從針柄向針體傳導的過程中溫度逐漸降低,難以將有效治療溫度傳導到病灶深處。因此內熱針療法同時結合了銀質針、毫針、溫針的優點,又在一定程度上彌補了過去溫針灸和銀質針療法的不足。因此,結合 AS 的病因病機與內熱針的治療特點,不難發現內熱針療法正中 AS的病因病機?!鹅`樞·壽夭剛柔》中描述,“黃帝曰:刺寒痹內熱奈何? 伯高答曰:刺布衣者,以火焠之?!薄肚Ы鹨矸健?/span>中也指出,“凡病皆由氣血奎滯,不得宣通;針以開導之,灸以溫通之?!眱葻後樦械?/span>“針”與“溫通”剛好對癥痹證中的“氣血瘀滯”與“寒”,正所謂“寒者熱之”,故內熱針的“溫針通氣”之功恰能祛風散寒、溫經通脈止痛、活血化瘀,以達到“通則不痛”的目的。

    3.2.3 從 AS 中醫病位所屬的經脈角度分析治療效

    與傳統針刺方法不同,AS 的內熱針治療要求針尖直達骨面,且內熱針直徑粗,針體比較長而且硬,適合深入病灶點進行“短刺”治療。AS 病在骨,病位較深,從中醫病位所屬的經脈角度分析,本病與督脈、膀胱經相關?!稄埵厢t通·痹痛脊強》認為:“脊者,督脈之經與膀胱之經皆取道于脊也?!倍矫}為陽脈之海,總督一身陽氣,沿脊柱上行,循行于人體后正中線,具有“循脊”“夾脊”“貫脊”“并脊”而行的特點。而膀胱經為巨陽之經,五臟六腑精氣皆輸注于膀胱經之背俞穴,且《靈樞·經脈》評說足太陽膀胱經是“主筋所生病者”。另外,因督脈循行于人體后正中線,兩旁并行膀胱經,向上絡入腦,“腦為髓之?!?,而膀胱經上分布著臟腑的背俞穴,說明人的腰骶、背部、頭項病變及臟腑功能等都與督脈和膀胱經密切相關。《素問·生氣通天論》中指出,“陽氣者,精則養神,柔則養筋”。說明陽氣化生精微,內可以養神,外可以柔筋。筆者查閱相關文獻及結合《中華內熱針臨床診斷與治療》發現,醫者在選擇內熱針治療 AS的同時,選穴大多以督脈及膀胱經或者毗鄰的相關進針部位為主(以沿人體后正中線及其左右兩側分別旁開 1 ~2 cm 為主),且在針刺方向上主要與皮膚呈 15° ~30°,并垂直于后正中線向內斜刺進針直達骨面,這樣的選穴及針刺方式所達到的病灶深處治療效果更明顯。筆者認為這主要得益于該方式直接或間接地作用在督脈或膀胱經上,起到較好的調節陽氣、疏通臟腑經絡、散寒止痛的作用。同時也有研究表明,夾脊穴(在背腰部,從 T1 ~ L5 棘突下兩側,后正中線旁開 0. 5 寸,一側 17 穴)從分布方式上看與神經節段密切相關,針刺夾脊穴可以通過影響脊神經后支和交感神經,從而影響臟腑功能活動,達到調理氣血、增強機體免疫功能、降低炎癥反應的作用。

    3.3 個人體會與總結 

    我科從 2015 年開始引入內熱針療法,發現對一些經傳統方法治療效果不佳的軟組織及骨關節疑難病癥或者頑固性疼痛疾病(如 AS等),采用內熱針療法能夠取得意想不到的療效。原因可能是多方面的,一方面是內熱針針具的設計有多方面效應:針體比較硬而且粗長,較針刀類針具更加適合對大范圍的軟組織粘連問題進行松解;針內有發熱絲,通過機器恒溫控制,可以更加有效地改善血液循環與軟組織痙攣。另一方面是針法的效應:內熱針治療融入了針灸九針的“短刺”方法,根據病灶的深淺,可以方便針尖到達骨面,在治療病位較深的疾病時較普通針具更加有優勢。有研究表明,在激痛點上使用特種針具,如內熱針等行特種針刺療法效果顯著。內熱針經常用密集型叢刺的布針方法,對于病灶范圍比較廣的疾病松解比較徹底,非常適合人體筋膜鏈的“網”狀病灶,不局限于針刀的“點”,而且松解時沒有針刀的切割式創傷的弊端;鉆孔式的布針,既可以減少痙攣組織及炎性病灶的壓力,又可以形成軟組織再灌注,進一步改善患者的缺血缺氧狀況。從中醫的角度分析,疼痛的主要原因是“不通則痛”和“不榮則痛”,內熱針療法通過直達病灶進行松解與溫熱的效應,對炎癥、痙攣、粘連、缺血缺氧等問題進行全方位治療,彌補了其他治療方法的不足,又減少了相應的副作用,起到“通”與“榮”的雙重作用。同時,內熱針治療沒有明火燒灼引起的煙霧,減少了溫針灸、銀質針針刺等方法燙傷的風險,且一般為 1 周 1 次或1 周 2 次,治療次數較少,能減輕患者的痛苦及恐針情緒,降低暈針等針刺并發癥的發生率,相對成本也較低。

    結論

    內熱針療法是基于軟組織外科學與中醫理論進行創新的療法,在軟組織痙攣缺血缺氧的病變區域,通過在肌肉激痛點分次密集地打多個貫穿骨骼肌的小孔,并加以恒溫散寒溫經,以改善病變組織的神經中樞調控機制,抑制炎癥反應,達到緩解肌肉痙攣、松解粘連、改善局部血液循環、消炎止痛等作用,可以對AS 患者進行有效治療、促進功能恢復。AS 的治療應該是綜合性治療,但內熱針療法具有一定的優勢,應該進一步深入研究探索。

    AS 早期無特異性表現,早期診斷、早期治療非常重要。內熱針的相關研究文獻總量仍較少 ,其臨床療效的研究仍處于初級階段,長期療效也仍需時間觀察,但仍然值得在臨床上推廣應用。

    ----本文摘自《微創醫學》2021年第16卷第5期

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